お問い合わせ
contact

  • 情報の
    ご入力
  • 入力情報の
    のご確認
  • 送信
    完了
 

お問い合わせ・ご相談内容を選択してください。

一般のお客さま
医療関係者・医療従事者さま
 

医療機関・事業所について
ご入力ください。

必須がついた項目は必ずご入力ください。

 

医療機関・事業所

  • 医療機関名・事業所名必須

    例:北区病院

  • ご担当者様名必須

  • フリガナ(カタカナ)必須

    セイ

    メイ

  • 郵便番号必須

    例:0123456 
    ※郵便番号から自動で住所を入力します

  • 都道府県必須
  • 住所(市区郡町村)必須

    例:北区王子

  • 住所(丁目・番地)必須

    例:12-34

  • 住所(ビル・マンション名等)

    例:王子団地56-708

  • 電話番号必須

    例:0312345678

  • FAX番号

    例:0312345678

  • メールアドレス必須

    例:soudan@mail.jp
    携帯電話・スマートフォンの方でドメイン指定受信を設定している場合は、
    「@ojikamiya-hc.com」を受信できるように設定してください。

  • メールアドレス(確認用)必須

    ※確認のため同じメールアドレスを再度ご入力ください。

 

ご利用予定者様について
ご入力ください。

必須がついた項目は必ずご入力ください。

  • お名前(漢字)必須

  • フリガナ(カタカナ)必須

    セイ

    メイ

  • 性別必須
  • 生年月日必須
  • 年齢必須

  • 郵便番号必須

    例:0123456 
    ※郵便番号から自動で住所を入力します

  • 都道府県必須
  • 住所(市区郡町村)必須

    例:北区王子

  • 住所(丁目・番地)必須

    例:12-34

  • 住所(ビル・マンション名等)

    例:王子団地56-708

  • 電話番号

    例:0312345678

  • 介護保険必須
  • 介護度必須
  • 医療保険必須
  • 公費負担医療必須
  • 被保険者番号

    4桁数字

    6桁数字

    1桁数字

  • 認定期間
    日 〜
    日まで
  • 届出日
  • 特定疾患医療受給者証
  • 特定疾患名
  • 主傷病名必須
  • 既往歴
 

サービスの利用状況・希望内容についてご入力ください。

必須がついた項目は必ずご入力ください。

  • 他サービス利用状況必須
  • サービス利用開始希望日
  • 希望曜日・希望時間帯必須
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
    曜日
    時間
    の間
  • 希望回数必須

    週1回、月4回、その他回数等のご希望があればご入力ください

  • サービス内容必須
  • 生活状況
    移動
    食事
    排泄
    保清
    認知症
    その他

    補足すべきことがあればご入力ください

  • 家族構成
  • キーパーソン必須
  • 主介護者
 

指示書発行の医療機関についてご入力ください。

必須がついた項目は必ずご入力ください。

  • 指示書発行の医療機関必須
  • 指示書発行の医療機関名必須
  • 主治医名必須

  • 担当課
  • 指示書
  • 郵便番号必須

    例:0123456 
    ※郵便番号から自動で住所を入力します

  • 都道府県必須
  • 住所(市区郡町村)必須

    例:北区王子

  • 住所(丁目・番地)必須

    例:12-34

  • 住所(ビル・マンション名等)

    例:王子団地56-708

  • 電話番号必須

    例:0312345678

  • FAX番号

    例:0312345678

  • 訪問診療の有無
 

担当の居宅介護支援事業所についてご入力ください。

必須がついた項目は必ずご入力ください。

  • 担当のケアマネジャー所属先必須
  • 担当居宅介護支援事業所名必須
  • 担当者名必須

  • 郵便番号必須

    例:0123456 
    ※郵便番号から自動で住所を入力します

  • 都道府県必須
  • 住所(市区郡町村)必須

    例:北区王子

  • 住所(丁目・番地)必須

    例:12-34

  • 住所(ビル・マンション名等)

    例:王子団地56-708

  • 電話番号必須

    例:0312345678

  • FAX番号

    例:0312345678

 

その他、お知らせしたいことなどがございましたらご入力ください。

  • お問い合わせ内容

個人情報への取り扱いについて同意確認

ご入力いただいたお客さまの個人情報への取り扱いについて、以下のプライバシーポリシーをご確認ください。

プライバシーポリシー

ご同意いただける場合には、「同意する」にチェックを入れてお進みください。

個人情報への取り扱いについて同意確認

同意する

ご⼊⼒情報はお客様への⾃動配信メールには
表⽰されません。

お問い合わせ内容をお控えいただくか、
本ページを印刷するなど⼤切に保管してください。

03-5902-3881

Follow us

  • facebook
  • instagram
  • twitter